“Kính thưa Bác sĩ,
Tôi muốn hỏi cho vợ tôi là Tôn Nữ Thị Hường, sinh năm 1937.
Vợ tôi lọc máu 3 lần mỗi tuần, mỗi lần lọc máu khoảng 4 tiếng đồng hồ.
Có một lần, khi lọc được 3 tiếng đồng hồ, thì huyết áp của vợ tôi lên cao 236, và vợ tôi bị tai biến mạch máu não. Sau đó được đưa vào bệnh viện, nằm một thời gian. Bây giời thì mất trí nhớ và tiếng nói như người ta nói là bị “tụt lưỡi.”
Bây giờ vợ tôi vẫn tiếp tục đi lọc máu. Vợ tôi không đi tiểu được. Một số y tá nói là đừng lo, vì lọc máu thì nó kéo nước tiểu ra hết. Tôi khả nghi, vì có ngày lọc, ngày không lọc, nhưng ngày nào cũng không đi tiểu được. Xin Bác sĩ cho biết cái đó là thế nào?
Cảm ơn Bác sĩ”.
Bác sĩ Hồ Văn Hiền trả lời:
Lọc máu và vô niệu (Dialysis and anuria)
Xin nói trước là tôi không thể có ý kiến về một trường hợp cá biệt. Những nhận xét sau đay chỉ có tính cách tổng quát cho chúng ta cùng học hỏi theo như ý muốn của người viết thư hỏi, căn cứ trên một số nguồn tin tức y khoa được chấp nhận rộng rãi.
Mỗi người có hai trái thận (kidneys), to chừng bằng nắm tay (11-14 cm x 6 cm x 4cm) nằm phía sau của xoang bụng, hình hạt đậu (bean-shaped), lõm vào ở phía trong, đối diện với nhau, thận bên phải thấp hơn bên trái vì phải nhường chỗ cho lá gan nằm trên. Thận có nhiều cơ năng khác nhau:
1. Bài tiết nước và các chất hòa tan trong nước như creatinine, urea, những chất đem từ ngoài cơ thể, nay cần được phế thải, ví dụ một số thuốc.
2. Giữ quân bình các lượng nước trong cơ thể, các chất điện giải (electrolytes, vd Na+, K+, Ca++, bicarbonate HCO3- ) chứa trong đó, và giữ quân bình pH (không acid quá mà cũng không kiềm quá).
3. Vai trò nội tiết (tiết hormone vào máu, endocrine function): điều hòa lượng vitamin D trong cơ thể, lượng hồng cầu được sản xuất trong tủy xương (qua erythropoietin), áp huyết, lượng muối natri trong cơ thể (renin>angiotensin>aldosterone axis).
Trước hết, tiểu cầu (glomerulus) là gì? Chúng ta hãy nghĩ đến mỗi trái thận được kết tạo bởi nhiều đơn vị nhỏ li ti gọi là nephron. Mỗi thận có chừng 800,000-1,5 triệu nephrons, và lượng này giảm đi lúc chúng ta già, mỗi nephron dài chừng 3-5 cm. Mỗi nephron hình dạng như một con rắn: đầu con rắn há miệng ra hình như cái chén (nang Bowman, Bowman's capsule, glomerular capsule). Trong “miệng con rắn” ngậm một cái nút nhỏ gồm những mao mạch (capillaries) đem máu từ động mạch thận (renal artery), nút này gọi là tiểu cầu thận (glomerulus). Nước và những chất tan trong nước đi từ máu trong tiểu cầu, lọc qua nang Bowman, và chảy về phần tiểu cầu kế tiếp. Các nephron này tạo cơ hội cho cơ thể thải ra những chất không cần thiết, cần phế thải trong một lượng nước tiểu nhiều hay ít tùy theo cơ thể trong tình trạng thiếu nước (cần bảo vệ nước, ít nước tiểu, chỉ đủ mang chất phế thải ra ngoài), hay dư nước (nước tiểu loãng hơn, cần đẩy nước nhiều hơn ra khỏi cơ thể).
Lúc nói tới cơ năng thận (kidney function, renal function), thường bác sĩ nói tới glomerular filtration rate (GFR), tạm dịch “tỷ lệ lọc ở tiểu cầu” (“độ lọc cầu thận”).
Người ta dùng mức creatinine trong plasma để ước tính, gọi là estimated GFR (hay eGFR), với những công thức khác nhau, trong đó các biến số được tính thêm vào như tuổi, giới tính, màu da (da đen hay da trắng), lượng albumin trong plasma, lượng urea trong plasma, (bình thường 90-120 ml/mn, tính theo người trung bình, có diện tích cơ thể 1,73m2)
Tùy theo số eGFR, bệnh thận mãn tính (chronic renal disease) được xếp theo giai đoạn (stage):
Stages
● I) trên 90 ml/mn: cơ năng thận (CTN) bình thường (nhưng CNT bình thường không có nghĩa là thận không có bệnh). Bác sĩ quan sát bệnh nhân, kiểm soát áp huyết.
● II) 60-89 ml/mn CNT giảm nhẹ. Bác sĩ quan sát bệnh nhân, kiểm soát áp huyết, các yếu tố cơ nguy tim mạch khác.
● III) 30-59 ml/mn CNT giảm vừa.
● IV) 15-29 ml/mn CNT giảm nặng (severely reduced). Bs chuẩn bị cho giai đoạn cuối (end stage renal disease).
● V) CNT giảm rất nặng (very severely reduced), giai đoạn cuối (end stage renal disease), cần ghép thận (renal transplant), hay lọc máu (dialysis).
Dialysis (dia=xuyên qua, lysis= tách ra, chia ra), chúng ta thường gọi là "lọc máu", là một phương pháp thay thế hoặc phụ trợ cho cơ năng thận của người bệnh lúc thận không còn đủ sức thực hiện vai trò "lọc" của mình, nghĩa là:
1) Thải ra ngoài (qua nước tiểu) các chất cơ thể không cần như urea (là chất biến dưỡng của các chất đạm), các chất thuốc men cần thải ra ngả nước tiểu (waste removal)
2) Giữ quân bình về nước và các chất điện giải (fluid and electrolyte balance). Muối natri dư thừa làm giữ theo quá nhiều nước trong cơ thể (fluid retention) là một nguyên nhân quan trọng gây chứng cao áp huyết (hypertension) ở bệnh nhân bị suy cơ năng thận.
Riêng về cơ năng nội tiết của thận, máy lọc máu không thay thế được.
Trong máy lọc máu (dialysis machine), máu từ người bệnh được cho chạy vào những ống nhỏ li ti của máy (dialyzer, tương tự như những tiểu cầu trong thận), trong những ống đó, máu chảy tiếp giáp với dung dịch của máy lọc (dialyzate) chảy ngược dòng. Hai bên máu và dung dịch dializate không trộn lẫn với nhau mà lại được được tiếp cận với nhau qua một màng ngăn bán-thẩm-thấu (semi-permeable membrane), có nghĩa là chỉ những phân tử có tầm vóc nhỏ mới đi qua được, còn những tế bào như hồng cầu, bạch cầu của máu thì không qua bên kia được.
Có hai cơ chế khác nhau. Một cơ chế gọi là diffusion (khuyếch tán) cho phép các chất có quá nhiều trong máu người bệnh cần được thải bớt ra ngoài cơ thể, hiện diện trong máu ở nồng độ cao (ví dụ potassium, phosphorus,urea) di chuyển từ máu qua dung dịch của máy lọc nơi đó không có chất đó (vd urea) hoặc chứa chất đó ở mức bình thường (ví dụ potassium, calcium). Cơ chế thứ hai là ultrafiltration ("siêu lọc"), giúp lấy bớt lượng nước dư trong cơ thể người bệnh di chuyển qua dịch của máy lọc máu và sẽ được thải ra ngoài, do áp suất trong dung dịch này âm (negative pressure). Sau đó thì máu đã được lọc xong được trả lại cho cơ thể người bệnh.
Như vậy, chúng ta thấy máy lọc máu đem một lượng nước nào đó cùng với một số chất thải ra khỏi cơ thể, thay vì nước và chất thải phải được thải ra dưới hình thức nước tiểu. Máy có thể lấy ra vài lít nước từ cơ thể người bệnh trong mỗi buổi 4 tiếng đồng hồ lọc máu cho người bệnh, thường là 3 lần một tuần theo quy định của Medicare là cơ quan trả tiền chi phí cho bệnh nhân già ở Mỹ. Lượng nước và chất thải cần lấy ra căn cứ trên tính toán của bác sĩ phụ trách lọc máu, mục đích là giữ cân nặng của bệnh nhân sau khi dialysis ở mức gọi là "dry weight" (“trọng lượng khô”, trọng lượng mà nếu cơ năng thận bình thường, người bệnh không dư nước, sẽ cân nặng ở mức đó). Thường mức "trọng lượng khô" bác sĩ nhắm tới thấp hơn trọng lượng bình thường lúc thận còn mạnh khoẻ, để bù vào khoảng giữa các buổi lọc máu, lúc lượng nước dư có thể tích tụ lại và làm áp huyết tăng. Tuy nhiên, chỉ tiêu "trọng lượng khô" sau khi lọc máu, nếu thấp quá, có thể làm người bệnh mệt mỏi quá đáng hay áp huyết quá thấp (hypotension). Tùy theo khả năng còn dư lại của thận, tùy theo loại bệnh thận, tùy theo nước còn dư thừa trong cơ thể hay không, thận của bệnh nhân có thể tiết ra một lượng nước tiểu nào đó. Tuy nhiên, thường sau 6 tháng lọc máu, đa số bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối (stage 5) không còn sản xuất nước tiểu nữa, tình trạng này thường gọi là vô-niệu (anuria).
Tất nhiên, trên đây chỉ là một số kiến thức tổng quát. Nói chung, thân nhân cần hỏi các y tá hay bác sĩ săn sóc cho mình vì họ ở trong chuyên khoa đó và hiểu rõ những gì họ làm. Nếu có nghi vấn, hay chưa hiểu rõ, cần hỏi lại cho kỹ.
Chúc bệnh nhân may mắn.
BS Hồ Văn Hiền
-------------------------------------
Cảm ơn bác sĩ Hồ Văn Hiền. Chúng tôi cũng xin cảm ơn thính giả đã tham gia chương trình Hỏi đáp Y học này.
Quý vị có thể nghe lại các bài giải đáp trên mạng Internet ở địa chỉ voatiengviet.com
Quý vị muốn được giải đáp các thắc mắc về những vấn đề y học thường thức, xin gọi đến số (202) 205-7890, hoặc E-mail đến địa chỉ <vietnamese@voanews.com> để sắp xếp hẹn trả lời cho buổi phát thanh kế tiếp.
Các bác sĩ của chuyên mục Hỏi đáp Y học Trực tiếp của đài VOA sẽ cố gắng giải đáp các thắc mắc về y học của quý vị.
